Gastro-Hépato-Entérologie PDF
L’ascite se manifeste par une augmentation progressive du volume de l’abdomen et une prise de poids. Cliniquement, il existe une matité des flancs à la percussion de l’abdomen ; cette matité est à concavité supérieure, encadrant la sonorité péri-ombilicale ; elle est déclive, se collectant dans le flanc inférieur lorsque le malade est en décubitus latéral. Elle est détectable en clinique lorsque son volume atteint environ 2,5 L. La ponction exploratrice affirme le diagnostic lorsqu’elle ramène du liquide. Elle est réalisée au lit du malade celui-ci n’étant pas à jeun, après désinfection de la peau avec de la Bétadine. La ponction est faite par un médecin ganté, au niveau de la fosse iliaque gauche, en un point situé entre le tiers externe et les deux tiers internes d’une ligne joignant l’épine iliaque antéro-supérieure et l’ombilic, en pleine matité. L’aiguille utilisée est une aiguille à intramusculaire, le plus souvent de 40 mm de longueur et de 0,8 mm de diamètre, avec une seringue de 50 mL. Systématiquement, le liquide est recueilli sur 4 tubes différents : un tube pour le dosage des protides adressé en biochimie (tube sec de 10 mL), un tube pour la cytologie (tube hépariné de 10 mL) pour le compte des cellules et leur formule, un tube pour la bactériologie (tube sec stérile de 10 mL) et un ensemencement dans un flacon d’hémoculture (aérobie et anaérobie). Les autres examens sont fonction de l’orientation étiologique de l’ascite. Lorsque l’ascite est de petite abondance, l’échographie est l’examen le plus sensible pour en faire le diagnostic et permet éventuellement une ponction échoguidée. A contrario, lorsqu’il n’y a pas d’ascite à l’échographie, on peut être certain que l’ascite n’existe pas. On recherche les signes associés à l’ascite et en faveur d’une cirrhose qu’est la présence de signes d’insuffisance hépatocellulaire clinique : les angiomes stellaires, l’érythrose palmaire, les ongles blancs et éventuellement d’autres manifestations de la décompensation de la cirrhose que sont l’encéphalopathie et l’ictère. On recherche la présence d’autres signes d’hypertension portale tels que la présence d’une circulation collatérale épigastrique, d’une splénomégalie. Il est parfois possible de percevoir le foie dur donnant le signe du glaçon : la dépression brusque de la paroi refoule le foie et sa remontée est perçue sous la main de l’examinateur. Les facteurs déclenchants de la poussée d’ascite à rechercher sont l’hémorragie digestive, le carcinome hépatocellulaire, une poussée évolutive de l’hépatopathie chronique (hépatite alcoolique aiguë…), toute agression (intervention chirurgicale…). L’ascite peut s’accompagner d’œdèmes des membres inférieurs, inconstants et souvent d’importance modérée par rapport au volume de l’ascite. Elle peut s’accompagner d’un épanchement pleural appelé hydrothorax (5 % des cas), localisé à droite dans plus de deux tiers des cas. L’analyse du liquide, outre la biochimie, la cytologie et la bactériologie standard, doit comporter un prélèvement sur flacon d’hémoculture pour réaliser une asciculture, étant donné la fréquence de l’infection du liquide d’ascite sur ce terrain, qui peut être asymptomatique.
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